Pada hari ........ tanggal ................................ bertempat di Desa Pulosari, kami Tim Inventarisasi Aset Desa telah melakukan Inventarisasi atas Aset Desa Pulosari, dengan hasil sebagai berikut: Menetapkan Aset Desa untuk selanjutnya sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini, dilampirkan:

1. Rekapitulasi Hasil Inventarisasi;
2. Daftar Barang Hasil Inventarisasi Barang Baik;
3. Daftar Barang Hasil Inventarisasi Barang Rusak Ringan;
4. Daftar Barang Hasil Inventarisasi Barang Rusak Berat;
5. Daftar Barang Hasil Inventarisasi Barang Berlebih;
6. Daftar Barang Hasil Inventarisasi Barang Tidak Diketemukan;
7. Daftar Barang Hasil Inventarisasi Barang Dalam Sengketa;
8. Catatan Atas Hasil Inventarisasi;
9. Surat pernyataan kebenaran hasil pelaksanaan Inventarisasi Aset Desa.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat, sebagai laporan pelaksanaan Inventarisasi Aset Desa Pulosari. Apabila ditemukan kesalahan di kemudian hari, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.